PrEP

Af Jens Wilhelmsborg, formand Medicinsk Udvalg

Det er tid til at sige farvel fra Glasgow. Her på sidstedagen skal der formelt tages afsked, og traditionen tro skuer dagens oplæg ud i den nærmeste fremtid med ny medicin og interessante problemstillinger.

PrEP er en forkortelse for en tilgang i hiv-behandling, hvor man giver hiv-medicin til ikke-smittede for at hindre, at de bliver hiv-smittede. Det er vigtigt at skelne dette fra PEP, en strategi der handler at igangsætte behandling inden for 24/36 timer efter at man formodes at have udsat sig for en reel smitterisiko (Post Ekspositions Profylaksis). Er der nogle perspektiver i dette?

I England har man diskuteret perspektiverne i dette. Visse målgrupper kunne komme i betragtning

Det kunne målrettes de personer, som tidligere har fået PEP på grund af ubeskyttet sex i situationer, man forestiller sig, der driver smittespredningen (ubeskyttet sex med flere parter inden for kort tid). Her tænker man personer, hvor den gængse forebyggelse ikke synes at virke. Det kunne også bruges i forhold til ikke-smittede, som ikke altid beskytter sig. Endelig kan man også forestille sig brugen over for personer, som helt er holdt op eller har store besvær med sex, selv om der bruges kondom. I det sidste tilfælde handler det ikke om konkret smitterisiko, men for at hjælpe folk igang med en seksualitet, som er hæmmet og påvirker livskvalitet.

Alle de her forskellige grupper kommer mere eller mindre i kontakt med forskellige steder af sundhedsvæsenet. Når de dukker op med en kønssygdom, efter de har haft ubeskyttet sex og frygter at de har udsat for en smitterisko, i konsultationen med en terapeut om manglende sexlyst osv. 

Det er jo svært at sige, hvad man skal mene. Der er mange rationaler i spil.

Behandling af raske mennesker med medicin for noget, som de ikke fejler, hvor der er bivirkninger?Det er måske en mere klinisk måde at tænke på.

Siden juli 2012 har man i USA kunnet udskrive PrEP. Data viser, at det typisk er udskrevet til yngre kvinder og ældre mænd, hvilket forskyder diskussionen noget. I Europa og et land som Danmark er det f.eks. blandt mænd, der har sex med mænd . Så PrEP kan have været udskrevet til partnere til hiv-smittede. Det kunne være interessant at undersøge nærmere, om det f.eks. hænger sammen med planlagt graviditet eller lignende.
Vil hospitalsportene nu blive stormet ned af ikke-smittede, som vil kræve behandling, som vi kunne have givet til hiv-smittede. På europæisk plan har hiv-smittede svært ved at komme i behandling, behandlingstilbuddene er ikke altid koordinerede; i den sammenhæng virker Danmark som en lille ø med det høje antal i behandling, der i stor udstrækning er koordineret mellem specialer.  Diskussionen minder meget om den tidligere diskussion fra PEP-tiden. Ved de mere målrettede indsatser målrettet personer, med en risikoadfærd, skal der faktisk ikke behandles særlig for at hindre et nyt tilfælde af hiv. Hvis man så oveni kunne give det for en kort periode, hvor personen "loader sig" før, under og efter ubekyttet sex, så kan strategien måske afgrænses, og netop blive til en spydspids i forhold til eksisterende forebyggelse og fylde ud, når kondomstrategien kommer til kort.

Det er mange perspektiver, og diskussionen vil sikkert fortsætte med fornyet styrke, når patentet i 2017 udløber og der kan tilbydes billigere versioner af PrEP.

Øst møder vest

Af Morten Eiersted, redaktør VI&HIV

På konferencen i Glasgow, Skotland, er der en speciel stemning. Hvis jeg lidt floromspunden skulle prøve at beskrive det med en overskrift, handler det "om øst som møder vest", eller "hiv som møder hcv" (hepatitis C).

I løbet af denne uge er der blevet fremlagt en række studier, som har undersøgt adgangen til behandlingen. Man taler typisk om en behandlingskaskade (re: treatment cascade), hvor man ser på antallet af hiv-konstatering til antallet af velbehandlede hiv-smittede. I et land som Danmark mener man, at ca. 90% af alle hiv-smittede er testede (efterladende et mørketal på 10%), af de kendte tilfælde er ca. 90% er behandling, hvoraf igen 90% er velbehandlede. Man kunne slutte, at ca. 8 ud af 10 hiv-smittede således er velbehandlet. I Østeurope er situationen med omvendt tegn! Forebyggelses i Rusland er næsten ikke-eksisterende, og man anslår at blot 2 ud af 10 er i hiv-behandling. Når man så ser nærmere på den hiv-behandling, der tilbydes, så kan man se store forskelle.
3 ud af 4 hiv-smittede påbegyndes først behandling, når immunfunktionen er nået ned på 350, hvis de ikke udviser nogen form for symptomer. I vest gælder dette for 1 ud af 4, og vil i nogle lande handle om, at personen er testet sent i infektionsforløbet.
Brugen af restistens testning for at se, hvilken behandling der kan bruges sker i ca. 9 ud af 10 tilfælde i vest, men kun i 2 ud af 10 i øst. Efter behandlingssvigt testes i vest ca. i 9 ud af 10 tilfælde, i øst i 6 ud af 10 tilfælde. På en lang række parametre som livstil og anden sygdom er detr markant forskel på aktivitetsniveauet mellem øst og vest. Kamilla Grønborg Laut fra CHIP fremlagde dette billede i går, se resumeet her, på baggrund af et spørgeskema, som CHIP havde sendt til 97 klinikker rundt om i Europa. Omkring 80 svarede tilbage, hvoraf 12 ligger i Østeuropa! Det tegner et billede af store forskelle i kvaliteten i behandlingen. Østeuropa er en af de regioner i verden med den største nye tilgang af hiv-smittede, som hovedsaglig bliver drevet af stofbrug.
I den sammenhæng virker fokus på hepatitis C som en mere vestlig diskussion; man kunne måske sige, at hepatitis C-behandlingen må skulle bygges på et ordentligt fundament af hiv-behandling for at være virksom. Hvis hiv-behandlingen mangler, så er det svært at forestille sig nogen effektiv behandling for hepatitis C
Problemerne bliver kun være, når man ser på andre sygdomme som f.eks. Tuberkulose (TB). Her udmærker øst sig igen med en langt mere fragmenteret indretning af behandlingen, når behandling for TB ikke kan foregå på en hiv-klinik. Det gør hiv-behandlingen til en behandling for de få, dem uden behov for stofbrugsbehandling, dem uden anden tilstødende sygdom og livsstilsproblematikker, og kan forklare, hvorfor at man i udgangspunktet skal være meget modstandsdygtig for at kunne modtage og tåle behandling i det østlige af Europa.

At lytte til hvad patienterne siger

Af Morten Eiersted, redaktør VI&HIV

I Glasgow, Skotland, støder man på forskellige kolleger. I presselogen har jeg i dag mødet Robert Fieldhouse fra Baseline, som i mandags holdt et oplæg om patienternes perspektiver på behandling.

Hvordan ser du muligheden for at inddrage patienter mere i behandlingen?
- Mit oplæg på konferencen handlede om at inddrage nogle af de tanker, som hiv-smittede gør, og som har betydning for den måde, som behandlingen tilrettelægges på. Rundt om i sundhedssystemet oplever vi (i hvert fald i England), at der kommer flere patienter til, men at ressourcerne til personale ikke følger. Derfor lyttede jeg særligt til oplæggene om task-shifting (opgave-overdragelse), som handler om at involvere andre grupper af sundhedsprofessionelle.
- I England bruger vi meget sygeplejersker til at hjælpe med sociale problemstilllinger. De hjælper typisk med en masse praktisk i forhold boligstøtte og anden kommunikation med det offentlige. Her har hiv-miljøet igennem de senere år samarbejdet med at inddrage frivillige til at aflaste de stadig flere patienter, der kommer til, og som f.eks. har behov for at navigere rundt i det sociale system. Positively UK  har været involverer i at udvikle et ligemandsprogram (peer to peer), som et supplement til de forskellige afdelingers arbejde.

Er der kommet mere brug for hjælp, som ikke omhandler direkte hiv-behandling?
- Her til morgen hørte vi et oplæg fra ASTRA, som klart fortæller os, at patientsammensætningen har ændret sig gennem tiden. Man kan sige, at vi har den luksus nu, at de knap 100.000 hiv-smittede i dag består af en bredt sammensat gruppe af folk. Dvs. at der er mange perspektiver, og der findes en række organisationer, som det måske kan være svært at mønstre i lande med langt færre hiv-smittede.

Hvordan kan man samle op på hiv-smittedes behov, og hvordan spiller det ind i behandlingen?
- På denne konference, har jeg fremlagt data fra en "marketingsundersøgelse" blandt 80 hiv-smittede og 50 sundhedsprofessionelle. Der er en stor forskel mellem patienternes oplevelser og behov, der har betydning for evnen til at passe behandlingen, og så lægernes opfattelse af det. Det kunne tyde på, at lægerne ikke altid kan forstå, hvordan dag til dag spiller ind.
- Der sker mange tiltag med at informere patienterne, men problemet opstår jo i hverdagen langt væk fra den seneste kontrol og et stykke tid før den næste kontrol. De færreste hiv-smittede kan huske deres sidste tal, når de kommer til kontrol, og de får ikke talt om de problemer, som de har oplevet.

Oplever hiv-smittede blot at blive sendt videre, ud af døren for hurtigt?
- Det er jo en kompleks snak. På den ene side er vi jo glade for vores hiv-specialister, men vi vil jo også gerne behandles af hjertespecialisten, hvis vi får problemer med hjertet. Derfor kan det blive komplekst, når vi som kronikere får en tilstødende sygdom. Her spiller sundhedsvæsenets indretning måske mere ind end specialisterne.
- Jeg syntes godt om oplægget fra den australske læge, som vist var en praktiserende læge. Det virkede, som om hun arbejdede mere holistisk, og det kan måske ligefrem være en ulempe, at i de mere urbane områder (f.eks. London), at der er så høj grad af specialisering.
- Men for at komme lidt tilbage på sporet, så er det vigtigt at understrege, at det ikke er nok med øget information for at udbygge graden af patientinvolvering med færre kontrolbesøg. Der skal arbejdes på forskellige modeller, hvor flere typer af sundhedsprofessionelle inddrages.

Hvad skal der ske med denne undersøgelse?
- Det er vigtigt, at denne undersøgelse bruges til at udforme tanker om indretning af behandlingen. Undersøgelsens resultater bliver nu gennemtygget, om du vil, af et panel af hiv-smittede, som skal formulere tanker om behandlingsstart, behandlingsskift, evnen til at passe behandling m.m. for at fremme dagsordenen med at involvere patienten mere i behandlingen.

Sygdomsbyrde og selvmordsrisiko

Af Morten Eiersted, redaktør VI&HIV

Her til morgen i Glasgow har programmet handlet om de omkringliggende faktorer for hiv-smittedes sundhed.

Af litteraturen fremgår det, at hiv-smittede synes at have lavere koncentrationer af kræftantigen, f.eks. PSA, som bruges til at fastslå prostatakræft. I dag er retningslinjerne baseret på en koncentration over et vist niveau, sat til 4. 

Leah Shepherd fra University of College i London fremlagde resultaterne af en undersøgelse af blodprøver, hvor man har set på koncentrationer af frit PSA, total PSA, testosteron og et sukkerstof, der binder kønshormon. Datagrundlaget er hentet fra opsamlede blodprøver fra EuroSIDA kohorten, der omfatter knap 19.000 personer rundt om i Europa. Til dette studiet havde man udvalgt prøverne fra 21 mænd med prostatakræft og sammenlignet dem mod 40, som over en sammenlignelig periode ikke havde udviklet prostatakræft. - Resultaterne viste, at den frie mængde PSA allerede i op til fem år før kræftdiagnosen steg, ca. 15% hvert år Forskergruppen spekulerer derfor på, om stigningen kan bruges som en markør, når det gængse diagnosekriterie blandt hiv-smittede synes at være for højt et cut-off.

Betyder alder noget for sygdomsbyrden. I et engelsk studie, hvor man havde spurgt 3.258 personer med en 64% svarprocent  i perioden 2011-2012 om fysisk velbefindende, psykologiske faktorer m.v. fandt man ikke overraskende, at depression er meget mere udbredt i gruppen af hiv-smittede. Interessant nok syntes depression og ubehag ved fysiske symptomer at aftage med alderen. Denne gruppe var oftere mænd, der har sex med mænd med engelsk baggrund. I den efterfølgende diskussion blev spørgsmål om ressoucer, brug af og adgang til ressourcer til hiv-miljøet diskuteret. 

Dansk og udenlandsk forskningen inden for intravenøst stofbrug har spekuleret på fænomenet "healthy survivor", at dem som lever længe med kronisk sygdom og risikoadfærd har en særlig modstandsdygtighed. Undersøgelsen udviddes til at også at inkludere kontroller, så det bliver spændende at følge de videre udgivelser under ASTRA gruppen.

Psykisk skrøbelighed blev også diskuteret i forhold til brugen af Stocrin. For nylig blev der udgivet en artikel, som baserer sig på et sammendrag af en metaanlyse af fire studier. Artiklen foreslog, at risikoen for selvmordsforsøg var over 2 gang større ved brug af Stocrin. Det kunne tolkes som, at medicinen medfører uhensigtsmæssig mental påvirkning eller at medicinen netop er givet til en gruppe hiv-smittede, som før opstart udtrykker en høj grad af skrøbelighed.
På denne baggrund har forskerne gået ind og set på data fra DAD-studiet, som er en opgørelse af bivirkningsprofilen for omkring 16-17.000 hiv-smittede. Opgørelsen i DAD viste, at graden af selvmord eller psykisk lidelse var høj blandt gruppen af hiv-smittede, som ikke modtog hiv-behandling, havde et lavt CD4-tal (en immunfunktion under 100), var mænd med høj alder og hvor smitten formodes sket via stofbrug. Sammenhængen mellem Stocrin og selvmord og psykisk lidelse var faktisk lavere end brugen af anden medicin. Denne analyse blev gentaget ved at ændre parametrene fra faktisk selvmord (striks) til forsøg, mental lidelse m.v. (løs indikation), men det ændrede ikke på billedet. Oplægsholderen spekulerede på, om dette var et udtryk, at læger sammen med patienter er med til at vælge den behandling, som synes at virke bedst, således at den nuværende brug af Stocrin ikke er med til at øge graden af selvmordsforsøg blandt hiv-smittede.

Raoul har ca. 4 år tilbage!

Af Morten Eiersted, redaktør VI&HIV

Konferencen i Glasgow, Skotland, byder på mange lejligheder for at mødes i forskellige sociale sammenhænge. Her til aften var vi inviteret af EATG m.fl. til en middag med andre aktivister.

Over for mig faldt jeg i snak i Raoul (navnet er opdigtet til lejligheden), som foruden hiv har levet med hepatitis C igennem snart mange år. Raoul har prøvet den interferon-baserede behandling men uden noget held. I en lang årrække har han derfor til kontrollerne fået målt sin leverpåvirkning, og efter mange år med lille påvirkning, så viste hans seneste måling, at han har svær leverpåvirkning.

Under middagen taler vi lidt frem og tilbage, og Raoul fortæller mig (og andre), at hans prognose er 4 år. Det giver en lidt underlig fornemmelse, at man sidder over for en god kollega, som måske ikke kan deltage næste gang, vi er i Glasgow. Fordi han vil være for syg, eller død.

I Spanien, hvor Raoul bor, har man p.t. rullet et behandlingsprogram med den nye effektive behandling ud for hepatitis C for ca. 5.000 personer. Problemet er blot, at det kun er en brøkdel af de berørte i Spanien. Og det omfatter åbenbart ikke Raoul. For spørgsmålet er, om Raoul med den nuværende forsigtige tilgang overhovedet når at komme i behandling, før end det bliver for sent. Raoul er ikke overbevidst ud fra den nuværende kontakt og snak, som han har haft med sin læge.

Det virker hjerteskærende for mig at sidde over for en person med en så kort prognose, som kunne være blevet behandlet, hvis den nuværende behandling blev gjort tilgængelig.

Rundt om Raoul hører man andres kommentarer på hans situation. En fortæller, at han med sin mildere grad af leverbetændelse er ved at undersøge, om han kan tage til Indien for at købe et kopipræparat eller en generisk version af produktet. Måske overholder Indien ikke patentloven for det nye produkt, eller også har en piratvirksomhed hacket sig frem til formuleringen eller også er der sket noget helt tredje, som er helt forkasteligt i forhold til verdensordenen og ejendomsretten. - Jeg kan ikke vide det, om det er sandt, om det er et håb, han ønsker at give. Men det minder mig om de historier om personer, som må tage helt til Asien for at få foretaget en kønsskifteoperation, fordi de oplever alt for mange flaskehalse i det danske system, som med mange års udredning forhindrer dem i at opnå et godt liv. Nu har Raoul bare ikke tiden med sig!

Skal det europæiske hiv-miljø (hvis der er noget der hedder det!) nu til at spørge venner og bekendte om at opsnuse denne type behandling på den anden side af kloden for at hiv-smittede smittet med hepatitis C kan få lov at overleve? Der er gået lidt Dallas Buyers Club i snakken rundt om bordet, hvor aktivister trætte af systemets eksisterende (og mangelfulde) rammer bryder ud i forskellige mere eller mindre skøre kommentarer for at finde løsningen på deres behandling anden steds: organiserede  grupperejser til Goa m.v. Det triste er, at der blandt hiv-smittede med hepatistis C er et forum for at fremme behandlingen; jeg spekulerer på alle de personer, som kun lever med hepatitis C, som ikke har et miljø, der kan tale deres sag og organisere dem i samme grad for at skabe forandring. Her er hiv ligefrem en fordel, fordi der er en platform og et fællesskab med andre.

Det er i sandhed en interessant aften om et meget nærværende problem: Den effektive behandling bliver ikke gjort tilgængelig, og det giver ikke mening.

Er udviddet adgang til hepatitis C-behandling mulig?

Af Jens Wilhelmsbrog, formand for Medicinsk Udvalg

På konferencen i Glasgow, Skotland illustrerer spørgsmålet om hepatitis C-behandling med al tydelighed behovet for samarbejde på tværs af interesser.

Den nuværende hepatitis C-behandling, som inkluderer pegyleret interferon, er langvarig, fuld af bivirkninger og hvor man ikke kan garantere, at behandlingen faktisk virker. I det lys er den nye men endnu ikke fuldt ud frigivet behandling et helt andet kapitel i hepatitis C-behandlingens historie. Den er virksom, tåles godt og for enkelte kan man nøjes med helt ned til ca. 3 måneders behandling. Problemet er blot prisen: 500.000 kr. pr. behandling er det man ca. siger, at medicinen alene vil koste.
Det har medført, at man i Danmark som andre steder rundt om i verden, er tilbageholdende med at frigive behandlingen. Man har derfor udarbejdet en række kriterier for, hvornår man som patient vil kunne tilbydes behandling. I Danmark har man stilet efter at opstarte 500 personer i behandling med den nye hepatitis C-behandling.
På konferencen i dag kom det frem, at bag salgsprisen er omkostninger til at producere medicinen nærmest usynlige. Hvis man holdt sig til at ville dække omkostningsproduktion, hepatitis C-test og behandlingskontakt kunne man i et lavindkomstland (med lave løn- og driftsomkostninger vel at mærke) gennemføre en behandling for ca. 400 USD. Ja, jeg skrev 400 USD, som er en udgift et sted mellem 2.200-2.500 kr. pr. behandling.
Det skriger til himlen, at de ansvarlige parter i denne sag bør sætte sig ned og forpligte på en strategi, der ruller den nye effektive hepatitis C-behandling ud. Er det muligt?
Ja, blandt NGOerne taler man meget om dette. Skotland er faktisk, ifølge Brian West fra Waverly Care, et godt eksempel på, at man prøver at løfte denne opgave med at få behov og omkostninger til at mødes. Denne virkelighed har i ifølge Brian West fået den offentlige sundhedsmyndighed Health Protection Scotland til at gå aktivt ind i sagen for at udbrede tilbuddet om den nye effektive behandling.
Det skønnes, at der i Skotland er 1% af de ca. 5,3 mio. indbyggere, som har hepatitis C. Heraf er ca. 30.000 tilfælde fundet. Man har fokuseret meget på at udvikle screeningsprogrammer for udvalgte befolkninger, som jeg tror, at andre lande kunne hente inspiration fra. Det nuværende behandlingsbehov for at undgå leversvigt skønnes at være omkring 2.000 i Skotland. Man har nået at sætte et program op for 1.100 patienter, så man er ikke i mål endnu. Men tallet er dog bemærkelsesværdigt højt, fordi man syd for grænsen i det langt større England kun har kunnet sætte et program op for 500 patienter. Health Protection Scotland har med samme sundhedsøkonomiske udgangspunkt som sydpå forhandlet en aftale på plads, der var bedre end den i England. Man kunne også sige, at de skotske myndigheder over for medicinalfirmaerne har forpligtet sig på at udvidde deres behandlingsprogram. Det har medvirket til, at producenten har kunnet fastsætte sit overskud ud fra et større patientgrundlag, og derfor har kunnet levere varen til en billigere pris.
I Danmark synes vi også at være ramt af et snæversyn foruden den manglende brug af vores forhandlingsposition. Danmark har i den seneste RADS-proces fastsat opstart af 500 patienter, men ud fra de nuværende diagnosekriterier, så har man ikke kunnet fylde alle pladser. Det ser jo godt ud på papireret, men rent behandlingsmæssigt har man sat sig op i et hjørne. Forestil dig et øjeblik, at man sagde til alle nykonstaterede hiv-smittede, at man først ville iværksætte behandling, når de havde fået en AIDS-diagnose. Det ville være helt uanstændigt, og det er prisen, der skal pilles ved.

Når patenterne udløber og patientforløbene bliver mere kompliceret

Af Morten Eiersted, redaktør VI&HIV

På konferencen i Glasgow, Skotland, bød morgenens første session på oplæg om hvordan økonomi og ressourcer generelt spiller ind og kan komme til at spille i nær fremtid i forhold til hiv-behandling.

I Danmark har vi på hiv-området gennemgået en udvikling med RADS-processen, hvor økonomiske hensyn i stadig større grad tages med i forhold til hvilke behandlinger, der overordnet anbefales. Der er stadig plads til at tage hensyn til den enkelte patient i forhold til, hvor simpel en behandling man vil foreslå, men dette valg sker inden for en fastlagt omkostningsramme. Lignende processer finder sted rundt omkring i Europa, hvor det stadig stigende antal patienter skal matches med besparelser på budgetterne. Der kommer flere til, men der tilføres ikke flere midler.
Forsamlingen blev derfor introducere til overordnede betragtninger af de typer af økonomisk evaluering, som der foretages. Selv om effektiv behandling rummer besparelser, når en patient kan genoptage arbejde eller lignende og der ikke tilstøder yderligere sygdom, som belaster sundhedsvæsenet, så kan de medicinske fremskridt ikke bære eller imødegå den fremtidige omkostningsbyrde fra omfanget af kronisk sygdom tilstrækkeligt. Det er på sin vis sundhedsvæsenet succes men også byrde, at folk lever længere med kronisk sygdom. Det er derfor nødvendigt at prioritere.
Et fascinerende bidrag i debatten blev fremlagt af Andrew Hill fra University of Liverpool i Storbritannien, der havde beregnet, at der fra 2014-2018 kan spares i omegningen af 10 mia. kroner, hvis alle patienter skiftes over til generiske medicintyper. Et generisk medicinprodukt indeholder det samme virksomme stof som det oprindelig medicin, men kan produceres af andre firmaer efter patentet er udløbet, og det driver priserne ned. Typisk omkring 80%!  Fra 2014 og de næste par år, vil en stor del af den nuværende hiv-medicin, komme af patentet. Det vil vare et stykke tid før end kombinationstabletter falder af patentet, så derfor er det ikke usandsynligt at forestille sig, at tabletmængden vil stige, når folk skiftes til generisk og billigere medicinprodukter i hiv-behandlingen rundt om i Europa.
Dette blev fint illustreret i et mindre studie i Storbritannien, som blev præsenteret af Simon Walker fra University of York i England, hvor man havde sat en gruppe på en behandling, der krævede hyppigere kontroller men som derimod var billigere. Samlet set steg den beregnede kvalitet af den billigere behandling en uge mindre end den dyrere, men spørgsmålet udestod, om den ekstra omkostning kunne bruges til at dække andre former for sundhedsudgifter, der øger kvaliteten i behandlingen. Med en stor række forbehold, giver de økonomiske evalueringer nye måder at diskutere udgifter til behandlinger på ... og om sparede ressourcer vil blive allokeret til andre sundhedstiltag.
Meget rammende var Jens Lundgrens oplæg om modeller for hiv-behandling. På europæisk plan er der skræmmende stor forskel på adgang til hiv-behandling, som gør, at diskussionen om opgave-forskydning eller deling mellem forskellige specialer i Danmark synes at ligge i udkanten af problemerne for hiv-smittede på europæisk plan. Når det er sagt, så meget illustrativt beskrevet, hvordan en af paneldeltagere havde haft omkring 15 specialistkontakter i løbet af et år, fordi vedkommende foruden hiv havde andre sygdomme/lidelser. Så den aldrende hiv-befolkning, om man vil, skubber på en udvikling, som fordrer samarbejde rundt omkring i Europe mellem forskellige specialer.

Behandlingsvejledninger

Af Jens Wilhelmsborg, formand for Medicinsk Udvalg

På alle Glasgow-konferencerne bliver der løftet en flig for at se de kommende behandlingsvejledninger fra den europæiske sammenslutning af infektionsmedicinske læger.

Der er ikke lagt op til revolutioner, dog kan man bemærke, at integrasehæmmeren dolutegravir, som markedsføres under navnet Tivicay, nu udgør en del af behandlingsvejledningerne.
Det var dog interessant i forhold til det panel, der var sat ned for at diskutere behandlingsvejledningerne.
Der er et stadig større fokus på bivirkningerne af Stocrin, og det kom lidt til udtryk i den måde, som sessionen bleb afviklet på. Stocrin (efivarens) udmærker sig ved at være effektiv til at banke virus ned på kort tid, dog er man opmærksom på CNS-påvirkningerne (central nerve systemet). Stocrin er en canaboid, der kan påvirke folks mentale tilstand i forhold til søvn- og/eller koncentrationsbesvær. I forhold til graviditet har man undersøgt, at det synes at være i det tidlige stadie af graviditeten (de første tre måneder), at CNS-påvirkninger kan være skadelige. I forhold til depression viser nogle studier dog, at hiv-smittede, der behandles med Stocrin, ikke udmærker mere i graden af depression end hiv-smittede, der modtager andre former for hiv-behandling.
En del studier om reduceret mængde af tabletter påviser bedre evne til at passe behandlingen, der er dog ikke entydig resultater i forhold til, om tabletterne skal tages en gang eller to gange dagligt.
Valg af anden linje behandling blev diskuteret ud fra studier i ressourcefattige områder i den tredje verden. Typisk var den enkelte i behandling i op til tre år før medicinen blev skiftet. Det er svært at tolke dette entydigt, da mere dybdegående analyser mangler for at sammenligne med f.eks. nordeuropæiske forhold. Måske skal der mindre til i Nordeuropa, før end der anbefales et skift i sammensætningen af behandlingen, fordi man kan måle på flere parametre og ikke mindst råder over flere ressourcer i behandlingen.
En interessant gennemgang af integrasehæmmeren Tivicay viste, at den klarede sig mindst lige så godt, hvis ikke bedre, i forhold til proteasehæmmeren Prezista. Det er interessant, fordi Prezista (modsat Tivicay) tages i sammenhæng med Norvir for at fremme dens virkning. Begge stoffer blev sammenlignet i kombination med enten Kivexa (Abacavir (ABC) og Epivir (3TC)) eller Truvada (Tenofovir (TDF) og Emtricabine (FTC)).
Et afsluttende oplæg handlede indirekte om betydningen af patentfri medicin, som kan varsle en yderligere opsplitning af hiv-medicinen for at indlægge besparelser i hiv-behandlingen. En del medicin (f.eks. Epivir (3TC)) forventes at falde i pris, når patentet snart udløber. En opgørelse af ATHENA-kohorten, som indeholder alle hollændere, har derfor sammenlignet hiv-smittede, som har modtaget Epivir-behandling mod anden sammenlignelig behandling. Selvom behandlingen virker godt, så tyder studiet på, at risikoen ved denne ældre typer medicin er en højere grad af behandlingssvigt. Det kan være svært at komme til nogen entydig konklusion, da perioden fra 2002 frem til 2012 indeholder en del kvantespring i hiv-behandlingen.

Going down memory lane

Af Jens Wilhelmsborg, formand for Medicinsk Udvalg

På konferencen i Glasgow er der mange i interessante nyheder. Et interessant oplæg i dag om Ebola-krisen bringer dog minderne om de tidlige år med hiv.

Waafa El-Sadr, en kvindelig amerikansk forsker fra New York, var planlagt til at holde et oplæg med hendes betragtninger på hiv i en global sammenhæng. Imidlertid er hun lige hjemvendt udsendt til Vestafrika i forbindelse med Ebola, og indrejserestriktioner forhindrede hende i at komme og deltage i Glasgow. Imidlertid måtte en tidligere kollega Kevin De Cock, som nu arbejder for de amerikanske sundhedsmyndigheder holde et oplæg i lyset af de rejserestriktioner for Ebola, som hans arbejdsplads har været med til at udarbejde og som forhindrede Waafa E-Sadr i at komme.
Dette eksempel er sigende på den reaktion på Ebola, som i øjeblikket sker på verdensplan. Grænserne lukkes om de lande, hvor man oplever udbrud af Ebola. Det forhindrer, at man kan tilføre ressourcer til de områder, som er hårdest ramt. Ved det seneste udbrud af Ebola siden april i år formoder man at ca. 13.500 er blevet smittet, og at ca. 5.000 er døde her ved slutningen af oktober. Det tragikomiske er, at ca. 1/3 af alle sygeplejersker og 10-15% af alle læger er blevet smittet. Ca. halvdelen af disse er nu døde. Det er et stort problem i et område, der i forvejen lider under manglende adgang til behandling, fordi der er få læger og sygeplejersker.
Før 2013 har der siden 1960erne været ca. 24 udbrud med omkring 2.500 tilfælde af Ebola. En lignende sygdom, Marburgs sygdom, er der siden 1960erne registreret 10 udbrud af denne sygdom, som samlet set skønnes at have givet 6.000 sygdoms-tilfælde. I det lys er det seneste udbrud interessant, fordi det har ramt mere tætbeboede områder. Ebola overføres fra flagermus til dyr eller i sjældnere tilfælde til mennesker, før end at smitten overføres mellem mennesker. På lignende måde kendes også hiv's naturhistorie fra aber, og på den led er der mange sammenfald. Ebola er dog et mere kortvarigt og omkring 40% overlever efter at være blevet smittet.
Den seneste tids reaktion på Ebola, og de eksempler som oplægsholderen gav på reaktioner fra omverdenen til sundhedspersonalet, der behandler Ebola-patienter og patienterne selv, bringer minder frem om den "gule" villa i Stockholm og andre eksempler på stigma og diskrimination i de tidlige hiv-år. Verdenssamfundet har været lang tid undervejs for at reagere og hjælpe, måske fordi udbruddet har fundet sted i et område af det afrikanske kontinent med en forholdvis lav hiv-prevalens, hvor der derfor ikke har været investeringer i og understøttelse af sundhedsstrukturen i de pågældende lande.

Er kuren på vej? Og hvad betyder tidlig igangsat behandling?

Af Morten Eiersted, redaktør VI&HIV

Konferencen i Glasgow, Skotland, er nu i fuld gang. Her til morgen blev forsamlingen introduceret til, hvor langt man er nået inden for forskningen i udryddelse af virus i kroppen samt effekten af tidlig iværksat behandling.

Steve Deeks fra University of California i San Francisco opridsede nogle af højdepunkterne inden for den seneste tids forskning, hvor der på det seneste er publiceret en lang række interessante fund. Når man normalt taler om kuren, kan man overordnet forestille to scenarier: En reel eradikation (udryddelse) af virus eller en situation, hvor kroppen selv er i stand til at holde virus nede. Det sidste har man set hos det man kalder elite-controllere, en gruppe hiv-smittede, som fik tidlig igangsat behandling for derefter at stoppe og efterfølgende har vist god evne til at holde virus nede og bevare immunfunktion. Man kan måske forklare det lidt ligesom, når kroppen lever med en herpes-infektion. Her er kroppen selv i stand til (det meste af tiden) at holde infektionen nede.
I forhold til kuren er det vigtigt at vide, hvor meget skjult virus, der findes i kroppen rundt om i forskellige reservoir, der huser hukkommelsesceller. Der er blandt forskerne en generel enighed om, at det er hvilende immunceller, der indeholder virus, som kan replicerer sig igen, hvis hiv-behandlingen ophører. Immunforsvaret er konstrueret sådan, at det løbende gemmer sine immunceller. Det er derfor vigtigt at udvikle markører, som kan anslå størrelsen af disse reservoir. En markør, som man kigger nærmere på er udskillelse af immunceller fra reservoiret. Man har observeret, at hiv kan få immunceller i reservoir til at vokse. Så selv om de ikke udskiller virus, så spekulerer man på, om de vokser sig store og kan lede til kræft. Man spekulerer også på, om de er sværere at behandle, hvis man forsøger at aktivere dem men immunaktiverende behandling.
Forholdet mellem forskellige typer af immunceller er også et interessant forskningsfelt. Her er det især det indbyrdes forhold mellem CD4 og CD8 celler, der fanger forskernes interesser. John Thornhill fra Imperial College London fremlagde resultater for at diskutere, om det i lyset af den gode behandling måske er mere interessant at se nærmere på fordelingen mellem CD4 og CD8. Jo flere CD8-celler i forhold til CD4-celler synes at være en markør for større risiko for yderligere sygdom. Hos en normalt fungerende person er der et mere jævnbyrdigt forhold, men alder og sygdom kan forskyde og fremme antallet af CD8-celler i forhold til CD4-cellerne. Tidlig igangsat hiv-behandling synes dog at genoprette balancen mellem CD4- og CD8-cellerne og derfor have en effekt på risikoen for sygdom.
I hvor stor udstrækning genoprettes immunfunktionen? Dette spørgsmål forsøgte Dominique Costaglioli fra Paris at besvare med data, hvor lidt over 15.000 patienter har været fulgt i lidt over syv år. Den genoprettede immunfunktion blev forstået som CD4-celler over 500 kopier pr. mm3. For langt de fleste, som blev sat tidlig i behandling (når immunfunktionen lå et sted mellem 350-500) opnåede 3 ud af 4 en genoprettet immumfunktion inden for et år og 97% efter syv år. Det er langt sværere, jo senere behandling iværksættes. Efter syv år havde 90% af sentesterne (diagnoseret ved mellem 200-350) opnået en genoprettet immunfunktion. Dette var kun opnået for 6 ud af 10 blandt de meget sent testede (diagnosticeret med CD4-tal under 200).
Fra København præsenterede CHIP her til morgen resultater med Il-6. Il-6 er en markør for inflammation (betændelse) og er sat i forbindelse med overvægt, rygning, alder og livstilssygdomme. For hiv-smittede synes lignende baggrundsforhold at spille ind. Interessant var det dog, at nukleosider sammen med non-nukleosiderne udtrykte mindre grad af Il-6 over for proteasehæmmere. På almindelig dansk kan man forklare det som, at noget hiv-behandling også påvirker graden af Il-6, som er set som en risikofaktor for udvikling af yderligere sygdom. Denne viden er interessant at forfølge for at forstå de mere komplekse af sygdomsbillede bag hiv.

Behovet for mere end blot behandling

Af  Jens M. Wilhelmsborg, formand for Medicinsk Udvalg.

Med den sædvanlige skotske pomp og pragt blev konferencen i Glasgow skudt i gang.

En særlig stemning var der om det nyinstiftede foredrag til ære for Joep Lange og Jacqueline van Tongeren, som mistede livet, da det indonesiske fly blev skudt ned over Ukraine i sommers. En mangeårig ven og kollega Peter Reiss holdt en varm og gribende tale om Joeps og Jacqueline indsats nationalt og globalt for hiv-sagen, og opfordrede til, at arven (og ikke mindst indstillingen til hiv-arbejdet) blev ført videre. Med den anbefaling gav Peter Reiss ordet videre til næste oplægsholder.
Kevin Fenton gav i sit oplæg interessante kommentar på hiv og folkesundheden fra hans erfaring fra USA og Storbritannien. Der er mange ligheder og forskelle. Men alle nogle, som vi kan arbejde for at ændre.
Mest bemærkelsesværdigt har udviklingen været i USA, hvor man siden Obamas tiltrædelse har arbejdet med at reformere sundhedsvæsenet. De store investeringer er ny synlige, hvor langt flere som findes hiv-smittede kan overføres til og blive i behandling. I 2011 var mindre end hver femte hiv-smittede velbehandlet, i dag tyder opgørelser på, at knap 6 ud af 10 opnår fuld virussuppremering.
I Storbritannien stiger antallet af nykonstaterede blandt mænd, der har sex med mænd. Her har nye tiltag i folkesundheden sat fokus på seksuel sundhed og rettigheder for alle.
På begge sider af Atlanten tegner der dog sig et billede af en epidimi, der er koncentreret i forhold til storbyer og særlige udsatte grupper. Der er derfor ligheder i de sundhedspolitikker og deraffølgende tiltag, som er nødvendige.

Hiv-infektionen kaster stadig ny viden af sig. Selv om man i dag kan opnå fuld virussuppremering (at være velbehandlet), så producerer kropper stadig antistoffer. Denne tilstand stresser kroppen, og man spekulerer på, om det medfører en større skrøbelighed for sygdom blandt hiv-smittede. Forskning tyder på, at uskadeliggjort virus i kroppen kan være skyld i dette.

Det er 10. gang, at konferencen afvikles i Glasgow, og ved dette jubilæum blev der derfor skuet tilbage. Brian Gazard tog forsamlingen igennem de 30 år, der var gået fra han tilbage i 1979 mødte sin første patient. Han bemærkede, at vi faktisk ved rigtig meget om behandlingen og biologien men stadig meget lidt om virkeligheden, som folk lever i. Der er derfor mere end nogensinde brug for de skæve nye perspektiver, der måske ikke lever op til kliniske standarder, men som afføder diskussioner mellem professionelle. Der er brug mere end blot behandling.

Aktivisme i Skotland

Af Morten Eiersted, redaktør VI&HIV

VI&HIV har mødt George Valiotis fra Hiv-Scotland, som er en national NGO, der arbejder med hiv-smittedes rettigheder i Skotland. Jeg har oversat interviewet til dansk.

Hvad er de, som I arbejder med?

- Vi beskæftiger os med politik og kampagnevirksomhed. Vi forsøger at være en stemme her i Skotland for hiv-smittede med også for ikke smittede personer, som har en særlig risiko for at blive hiv-smittede.

- Vi ved jo godt, hvad der skal til for at forhindre smitte med hiv, men der eksisterer barriere, som gør, at vi ikke for lavet dette arbejde.

Når I taler om ikke-smittede, hvem målretter I så jeres indsats overfor?

- Vi arbejder ud fra WHOs definition på udsatte grupper. I deres vejledning opererer de med 5 grupper, som har en særlig risiko: 1) mænd, der har sex med mænd, 2) indsatte i fængsler, 3) stofbrugere, 4) sexarbejdere og 5) transkønnede. Vi arbejder derudover med migranter, som kommer fra højprævalente områder.

- Det har faktisk ikke været så svært nå nogle fra disse grupper, som man skulle tro, fordi nogle blandt disse grupper faktisk definerer og grupperer sig selv.

Kan du give et eksempel på et konkret projekt, som I arbejder med?

- Et af vores helt nye projekter handler om hjemmetest. Helt frem til april 2014 var der et forbud mod salg af hjemmetest i Storbritannien, men vi var med til at skubbe på en mulighed for, at folk kunne købe en hjemmetest. I Skotland har vi mange mere tyndtbefolkede områder. Her kan det være svært at gå til den lokale læge og bede om en test. Man er ikke på samme måde anonym i de små samfund.

- Vi ved også, at vores kampagner er vigtige, fordi der ikke er så meget opmærksomhed på hiv i den generelle befolkning.

- Endelig har vi også arbejdet meget sammen med sexarbejdere. Selvom sexarbejde er lovligt, så oplever sexarbejdere det stadig kontakten med sundhedsvæsenet som et problem. Mange oplever, at de bliver afkrævet en masse oplysninger, og deres besøg bliver også meldt i systemet og gjort til genstand for en indsats, fordi at sexarbejde trods lovlighed opfattes som et socialt problem og som vold mod kvinder.

Hvad arbejder I konkret for hiv-smittede?

- Vi har arbejdet på at få omsat ideerne bag patientinvolvering. Det er skrevet i den skotske sundhedslov, men det har vist sig at være svært at omsætte til virkelighed. Mange sundhedsprofessionelle og patienter ved faktisk ikke hvordan. Vi har derfor arbejdet med at skabe et overblik over de forskellige interessenter og kontaktet de forskellige lokale myndigheder. Der findes fjorten lokale myndigheder med knap tredive distrikter under sig.

- Vi fik meget inspiration til vores arbejde, da vi i år afviklede et forum for ca. 70 aktive hiv-patienter. Vi havde omkring 3 år undervejs, men inputtet fra mødet i år har hjuplet med at formulere et udkast.

- I Skotland er straffelovbestemmelse også under revision. Vi har været involvere i anklagemyndighedens arbejde med at fortolke de forskellige straffebestemmelser i lyset af de forbedrede behandlingsmuligheder. Hvis formålet med loven er at hindre smitte er den bedste strafsanktion at komme i behandling.

- Lidt mere overordnet har vi også arbejdet med empowerment. Vi har beskrevet de elementer, som er nødvendige og taget udgangspunkt i menneskerettighder. Det gar f.eks. haft betydning i sager om hiv-smittede asylansøgere, der under deres sagsbehandling har kunnet kræve ret til et privatliv med beskyttelse af oplysninger om deres behandling på lige fod med andre.

Hvordan har I kontakt med hiv-smittede?

- Hiv-Scotland arbejder på et mere overordnet plan, men vi samarbejder med organisationer som Waverly Care og Terrence Higgins Trust, der har en mere direkte dag til dag kontakt med hiv-smittede.

- Vi er ikke ledet af hiv-smittede, og vi har heller ingen medlemmer. Men en del af vores arbejde består i at være i tæt kontakt med vores målgruppe. Men der er meget få hiv-smittede, som lever åbent om hiv i Skotland. Det gør det svært at involvere hiv-smittede mere direkte, men jeg synes, at vi efterlever MIPA-principperne om meningsfuld involvering af hiv-smittede.

Stemning fra Glasgow

Af Morten Eiersted, redaktør VI&HIV

I denne uge mødes hiv-læger m.fl. fra europæiske lande for at diskutere forskellige emner for behandlingen af hiv. Konferencen foregår i Glasgow, Skotland.

Sammen med formand for Medicinsk Udvalg i Hiv-Danmark Jens M. Wilhelmsborg deltager jeg på konferencen, der strækker sig fra i dag søndag og frem til torsdag den 6. november 2014. Der deltager typisk et sted mellem 2.000-3.000, men der er ingen sideløbende spor, så det er nemmere at følge konferencen, selv om indlæggene kan være teknisk svære at forstå. 

Før den officielle åbning her til aften har der været afviklet en række seminarer. Her i dag har Jens og jeg været inde og overhøre et oplæg om behandlingen af hiv-smittede med hepatitis C. I følge en af oplægsholderne bør vi flytte fokus fra behandlingen af kronisk over mod akut hepatitis, fordi det giver større chancer for behandlingssucces. Selvom studier viser gode behandlingsresultater, så er det vigtigt ikke at glemme, at der stadig er mellem hver 6. og 7., der ikke kurreres for hepatitis efter endt behandling.

Generelt er hepatitis er et område, som vil få stadig mere opmærksomhed. En opgørelse fra DAD viser, at knap 15% af alle dødsfald blandt hiv-smittede kan tilskrives leversygdom. Det anslås, at der lever knap 34 mio, mennesker med hiv og 170 mio. med hepatitis C på verdensplan.

Det anslås at et sted mellem 10-25% af hiv-smittede er smittet med hepatitis C. Her ligger Danmark sammen med resten af Norden i den lavere ende af co-inficerede (når man er smittet med flere sygdomme, f.eks. hiv og hepatitis). Når behandling af hepatitis skal iværksættes, har det også betydning for den type medicin, som man behandles for med hiv. Nukleosid-analoger og de mediciner, der bruges til at fremme (fx. Norvir og Cobicistat) interagerer alle med hepatitis-behandlingen. I noget af hepatitis-behandlingen indgår ligeledes Ribivari, som kan forårsage blodmangel.

Lægerne er ved at danne sig et indblik i disse overlap i behandlingen. Behandling i dag handler derfor ikke kun om de vigtige overvejelser om resistens og evnen til at passe behandling, men også om, hvordan man tror, at medicinen omsættes i kroppen. Det kan få betydning, hvis noget medicinoptag blokerer eller fremmer effekten af anden medicin. I et oplæg her senere på dagen, delte forskellige oplægsholdere deres erfaringer fra deres patientkontakt. Der er noget hiv-medicin, som kan være farligt at tage sammen med stoffer. Det er egentlig en erfaring, som også er relevant i forhold til antidepressiv behandling, som også har en CNS (central-nerve system) påvirkning. Her er lægerne måske bedre til at overveje uhensigtsmæssige påvirkninger, men det kan være svære at opnå indsigt i en patients brug af forskellige stoffer. Denne diskussion er dog også relevant i forhold til nogen former for smertestillende, så derfor er det vigtigt at få patienten til at oplyse, hvilken medicin der tages (eller vaner, der kan have en påvirkning på medicinen). Oplægsholderen bemærkede, at meget af literaturen om stoffer og påvirkning er skrevet omkring ældre typer af stoffer som f.eks. heroin, der i dag ikke har samme form for appeal og brug som tidligere.